نموذج تقييم حالة المريض والعرض الطبي والمالي

يرجى مراجعة تفاصيل هذا العرض الطبي والمالي بعناية. يسري هذا العرض لمدة 30 يومًا فقط من تاريخ إصداره.

القسم 1: معلومات المريض

الاسم الكامل

القسم 2: التقييم الطبي

1. الخدمات المقترحة:
3. تقييم حالة العظام:
4. تقييم حالة اللثة:

القسم 3: العرض المالي

التكلفة التفصيلية للخدمات

خلع الأسنان

زراعة الأسنان

تيجان من الزركون / البورسلين

خدمات أخرى

أدخل إجمالي الخصم كنسبة مئوية برقم صحيح (مثلاً: 10 تعني 10%). اترك القيمة 0 في حال عدم وجود خصم.
ملاحظة: يشمل الدفع النقدي خصمًا بنسبة 12%.

القسم 4: طريقة الدفع

1. خيارات الدفع:

القسم 5: ضمان المعالجة

نقدم ضمانًا على العلاج وفقًا للشروط التالية:

  • الزرعات: ضمان لمدة 5 سنوات.
  • تيجان البورسلين: ضمان لمدة 5 سنوات.
  • تيجان الزركون: ضمان لمدة 10 سنوات.

الشروط المطلوبة للحصول على الضمان:

  1. التزم بزيارة العيادة لإجراء الفحوصات الروتينية كل 6 أشهر.
  2. حافظ على نظافة فمك واستخدم خيط تنظيف الأسنان وغسول الفم بانتظام.
  3. تجنب الإفراط في مضغ المواد الصلبة جداً التي قد تسبب كسر الأسنان.
  4. توقف عن التدخين أو قلل منه وفقًا لتوصيات الطبيب.
  5. أبلغ عن أي مشاكل على الفور وعد إلى العيادة.
  6. اتبع جميع التعليمات الطبية التي تقدمها العيادة.

القسم 6: شروط وأحكام العرض

شروط وأحكام العرض:

  • يسري هذا العرض لمدة 30 يومًا فقط من تاريخ الإصدار.
  • أي تغييرات في خطة العلاج قد تؤدي إلى تعديل في التكلفة.
  • يتم تأكيد الاتفاق النهائي بعد توقيع العرض من قبل الطرفين.
توقيع واضح
توقيع واضح