Formulaire d'évaluation du dossier patient et offre médicale et financière

Veuillez examiner attentivement les détails de cette offre médicale et financière. Cette offre est valable 30 jours seulement à compter de sa date d’émission.

Section 1 : Informations destinées aux patients

Nom complet

Section 2 : Évaluation médicale

1. Services proposés :
3. Évaluation de l'état osseux :
4. Évaluation de l'état des gencives :

Section 3 : Offre financière

Coût détaillé des services

Extraction dentaire

implants dentaires

Couronnes en zircon/porcelaine

Autres services

Saisissez la remise totale en pourcentage entier (par ex. 10 = 10 %). Laissez 0 s'il n'y a pas de remise.
Remarque : Un paiement en espèces donne droit à une réduction de 12 %.

Section 4 : Mode de paiement

1. Options de paiement :

Section 5 : Garantie du traitement

Nous offrons une garantie de traitement selon les conditions suivantes :

  • Implants : garantie de 5 ans.
  • Couronnes en porcelaine : garantie de 5 ans.
  • Couronnes en zircon : garantie de 10 ans.

Conditions requises pour obtenir la garantie :

  1. Engagez-vous à vous rendre à la clinique pour des examens de routine tous les 6 mois.
  2. Maintenez une bonne hygiène buccale et utilisez régulièrement du fil dentaire et un bain de bouche.
  3. Évitez de mâcher excessivement des matériaux très durs qui pourraient provoquer une fracture dentaire.
  4. Arrêtez de fumer ou réduisez votre consommation selon les recommandations de votre médecin.
  5. Signalez immédiatement tout problème et retournez à la clinique.
  6. Suivez toutes les instructions médicales fournies par la clinique.

Section 6 : Conditions générales de l'offre

Conditions générales de l'offre :

  • Cette offre est valable pendant 30 jours seulement à compter de sa date d'émission.
  • Toute modification du plan de traitement peut entraîner un ajustement des coûts.
  • L'accord définitif est confirmé après la signature de l'offre par les deux parties.
Signature claire
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