טופס הערכת מקרה של המטופל והצעה רפואית וכספית

אנא עברו בקפידה על פרטי ההצעה הרפואית והפיננסית הזו. הצעה זו תקפה למשך 30 יום בלבד ממועד ההנפקה.

סעיף 1: מידע על המטופל

שם מלא

סעיף 2: הערכה רפואית

1. שירותים מוצעים:
3. הערכת מצב העצם:
4. הערכת מצב החניכיים:

סעיף 3: הצעה כספית

עלות מפורטת של שירותים

עקירת שן

שתלים דנטליים

כתרי זירקון/חרסינה

שירותים אחרים

הזן את ההנחה הכוללת כאחוז במספר שלם (למשל 10 פירושו 10%). השאר 0 אם אין הנחה.
הערה: תשלום במזומן כולל הנחה של 12%.

סעיף 4: אמצעי תשלום

1. אפשרויות תשלום:

סעיף 5: אחריות לטיפול

אנו מספקים אחריות לטיפול בתנאים הבאים:

  • שתלים: אחריות ל-5 שנים.
  • כתרי חרסינה: אחריות ל-5 שנים.
  • כתרי זירקון: אחריות ל-10 שנים.

תנאים נדרשים לקבלת האחריות:

  1. התחייבו לבקר במרפאה לבדיקות שגרתיות כל 6 חודשים.
  2. יש לשמור על היגיינת הפה ולהשתמש בחוט דנטלי ומי פה באופן קבוע.
  3. הימנעו מלעיסה מוגזמת של חומרים קשים מאוד שעלולים לגרום לשבר בשיניים.
  4. הפסק לעשן או הפחת אותו בהתאם להמלצות הרופא.
  5. דווחו מיד על כל בעיה וחוזרו למרפאה.
  6. יש להקפיד על כל ההוראות הרפואיות שניתנו על ידי המרפאה.

סעיף 6: תנאי ההצעה

תנאי ההצעה:

  • הצעה זו תקפה למשך 30 יום בלבד ממועד ההנפקה.
  • כל שינוי בתוכנית הטיפול עלול להוביל להתאמת עלויות.
  • הסכם סופי מאושר לאחר חתימת ההצעה על ידי שני הצדדים.
חתימה ברורה
חתימה ברורה